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表1：四中元月8日以来到过湖北的家属排查统计表

与师生的关系:*

例：**班学生***的父亲，或教师***的丈夫

家属姓名:*

联系方式（手机号）:*

身份证号:*

目前居住地址:*

体温:*

有无咳嗽、胸闷等不适症状:*

有

无

在湖北居住地（现住址/酒店名称、地址）:

离开湖北日期:

车次/航班/汽车/自驾:

沿途是否停留？如是，停留地点:

同行人员姓名:

居家隔离天数:*

是否收到解除隔离告知书:*

是

否

是否接触过确诊或疑似病例:*

是

否

现居住区域:*

区内

区外

未归

年级班级或科室:*

：学生填1901，教师填所在科室科室

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