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与师生的关系:
*
例:**班学生***的父亲 例:教师***的丈夫
家属姓名:
*
联系方式(手机号):
*
身份证号:
*
目前居住地址:
*
体温:
*
有无咳嗽、胸闷等不适症状:
*
有
无
在其他省市居住地(住址/酒店名称、地址):
离开其他省市日期:
车次/航班/汽车/自驾:
沿途是否停留?如是,停留地点:
同行人员姓名:
居家隔离天数:
*
是否收到解除隔离告知书:
*
是
否
是否接触过确诊或疑似病例:
*
是
否
现居住区域:
*
区内
区外
未归
年级班级或科室:
*
例:学生填1901,教师填所在科室
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